Avvikelserapport - Uppsökande verksamhet
För tandvårdspersonal med avtal om uppsökande verksamhet
Kommun/Stadsdel:  *
Boendeenhet/Område:
Avvikelsen anmäld av:  *
Telefonnummer:  *
E-postadress:  *
Datum för avvikelsen:  *
Tandvårdsbolag/Klinik:  *
Tandläkare/Tandhygienist:  *
Anledning till avvikelserapport
Munhälsobedömning:
Utbildning:
* Obligatoriska uppgifter!